- Besleyici Damar: AVM içine kan götüren beyin atardamarı
- Nidus: Damar yumağının kendisi
- Boşaltıcı damar: Yumak içindeki kanın boşalmasını sağlayan toplardamar
Bir beyin AVM’si, çok fazla sayıda ve anormal yapıdaki damarın bir yumak şeklinde bir araya toplanması sonucunda oluşur. Bu yumağa, yani nidus’a, kan taşıyan bir veya birden fazla besleyici atardamar olabilir. Besleyici damarlar ve yumak (nidus) içindeki kan akımı, normal bir beyin atardamarından çok daha fazla miktarda ve hızlıdır. Beyin dokusunu besleyici kılcal damarlar içine gitmesi gereken kan, damar yumağından hızlıca, direkt toplardamar içine geçiş yapar. Bu şekilde AVM, çevresindeki beyin dokusunu beslemek için gelen kanı “çalarak”, beynin bu bölgesinin yeterli düzeyde beslenememesine neden olur. Ayrıca, AVM içindeki yüksek basınçlı kan akımı, yapısal olarak zaten anormal olan damar duvarlarında incelmeye ve zayıflamaya neden olur. Damar yumağı (AVM), içinden hızla geçen kan akımının oluşturduğu yüksek basınca dayanamayıp, en zayıf olduğu noktadan patlayabilir. AVM patlaması, hayati risk oluşturan beyin kanamalarına neden olur.
Damar yumaklarının (AVM) nedeni nedir?
AVM (damar yumaklağı), doğuştan itibaren var olan bir hastalıktır. AVM’lerinin, beyin damarlarının bir kısmının anne karnında hatalı gelişimi sonucunda oluştuğu düşünülmektedir. Ancak, kesin nedeni ve oluşum mekanizması bilinmemektedir. Beyin damar yumakları, 5000 kişide bir görülen (1/ 5000) ender bir hastalıktır. AVM, ailesel bir hastalık değildir (ailesel tipleri çok çok ender görülür). Yani, beyin AVM hastasının çocuklarında bu hastalığın görülme riski, diğer insanlardan daha yüksek değildir.
Beyin AVM'lerin belirti ve şikayetleri nedir?
Beyin damar yumakları, hastaların %20-25’inde hiçbir şikayet oluşturmaz. Bu kişiler, hayatları boyunca AVM hastası olduklarını bilmezler veya başka bir nedenle yapılan beyin MRG veya tomografi tetkiki sonucunda tesadüfen teşhis edilir. Geri kalan %75’de şikayetlerin gelişmesine neden olan iki temel mekanizma vardır:- Damar yumağının, beynin kanlanmasını ve beslenmesini bozması
- AVM içindeki zayıf damarların patlayarak beyin kanaması oluşturması
AVM’ler doğuştan var oldukları halde, hastaların büyük çoğunluğunda ilk belirti ve şikayetler, ergenlikte veya genç erişkin yaşlarda (15-40 yaşları arasında) ortaya çıkar. Hastaların %55’inde ilk şikayet ve belirti, AVM’nin patlamasıyla oluşan beyin kanamasıdır. AVM yumağını oluşturan damarlar, normal bir atardamara göre çok daha zayıf ve kırılgandır. Artmış kan akımı ile birlikte kırılgan duvar yapısı, AVM yumağını oluşturan damarlarda yırtılmaya ve buna bağlı beyin kanamalarına neden olabilmektedir.
AVM nedeniyle beyin kanaması geçiren bir hastada şu şikâyetler ve bulgular ani olarak ortaya çıkar:
- Ani başlayan şiddetli başağrısı
- Bulantı - kusma
- Kol ve/ veya bacakta kuvvet kaybı (felç)
- Konuşmama (afazi) veya konuşma güçlüğü
- Çevreyle iletişim kuramama
- Bilinç kaybı
AVM, beyin için gerekli oksijen ve diğer besinleri taşıyan kanın önemli bir kısmını içine çekerek, beynin kanlamasını ve beslenmesini bozabilir. Hastaların %35-50’sinde beynin yeterli kanlanamamasından kaynaklanan şu şikayetler görülür:
- Epilepsi (Sara) nöbetleri
- Başağrısı
- Kol ve/veya bacakta uyuşma
- Kol ve/ veya bacakta kuvvet kaybı
- Konuşma bozuklukları
- Görme bozuklukları
AVM hastalarında beyin kanaması riski nedir?
Beyin kanaması, beyin damar yumaklarının en çok korkulan komplikasyonudur. Genel olarak AVM'lerin kanama riski, yıllık % 2-3’dür. Ancak, kanama riski zaman içinde birikir; örneğin, 32 yaşında AVM teşhis edilen bir hastanın 10 yıl içinde bir beyin kanaması geçirme riski yaklaşık olarak % 20’dir.Bazı özel bulguların varlığı, AVM’nin kanama riskini yükseltir. Bir AVM hastasında kanama riskinin yüksekten faktörler şunlardır:
- Damar yumağı içindeki damarlarda anevrizma (baloncuk) bulunması
- Boşaltıcı damarda (toplar damar) darlıklar gelişmiş olması
- Toplar damarların, sayı veya akım olarak yetersiz olması
- AVM’nin bir kez kanamış olması
Damar yumağını oluşturan damarlar üzerinde, yüksek kan akımı nedeniyle oluşmuş küçük anevrizmalar (baloncuklar) gelişebilir. Duvarı oldukça zayıf olan bu baloncukların patlayarak beyin kanaması oluşturma riski oldukça yüksektir. Toplardamarlarla ilgili problemler, AVM içinden geçen kanın rahat boşalamamasını ve AVM içindeki basıncın artmasına neden olur. Bu basınç artışı, kanama riskini yükseltir.
AVM (Damar yumağı) tedavisi nasıl yapılır?
Beyninde AVM tespit edilen bir hastanın tedavi planlaması tamamen o kişiye özel faktörler (hastanın yaşı, kanama öyküsü, AVM'nin oluşturduğu şikayetler, AVM'nin büyüklüğü, AVM’nin yeri, AVM'nin anjiografik bulguları) göz önüne alınarak yapılır. Öncelikle, hasta epilepsi (sara) nöbetleri geçiriyorsa, ilaç tedavisi ile hastanın nöbetleri kontrol altına alınmaya çalışılır. AVM yumağının yapılacak bir girişimle kapatılması veya çıkarılması kararı, hastaya özel tüm faktörler hesaba katılarak yapılan detaylı bir risk analizi sonucunda alınmalıdır.
Günümüzde, beyin AVM'si olan hastalar, endovasküler tedavi (kapalı cerrahi), açık cerrahi ve radio-cerrahi (Gamma knife) veya bunların kombinasyonu ile tedavi edilmektedir. Hastaların büyük kısmı, bu tedavi yöntemlerinde ikisinin kombinasyonu (endovasküler sonrası açık cerrahi veya radio-cerrahi) gerektirir.
Endovasküler tedavi: Hastanın kafatası açılmadan, damar içinden gerçekleştirilen tedavidir. Bacak atardamarı yoluya damar içine girilip, çok ince ve yumuşak uçlu mikrokateter (plastic tüp) ile damar yumağı içine ulaşılır. Kanla temas ettiğinde dakikalar içinde katılaşan özel tıkayıcı sıvı ilaç, mikrokakater yoluyla damar yumağı içine injekte edilir. Bu şekilde, AVM yumağını oluşturan damarlar ilaçla doldurularak, AVM kapatılır.
Açık cerrahi: Hastanın kafatasında gerekli büyüklükte bir cerrahi pencere açılır. Bu yolla kafatası içine girilip, AVM’yi (damar yumağını) besyeleyen damarlar izlenerek yumağın kendisine ulaşılır. Cerrah, yumağı ameliyat mikroskopu ile görerek besleyici damarlarını bağlar, nidus’u (yumağın kendisini) çıkarır. Yumak çıkarıldıktan sonra çevre kılcal damarlardan olabilecek küçük kanamalar kontrol altına alındıktan sonra kafatası kapatılarak operasyon tamamlanır.
Radyo-cerrahi: Bu yöntemde AVM’yi oluşturan damar yumağına yüksek doz radyasyon (ışın) tedavisi uygulanır. Yüksek doz radyasyon, AVM yumağını oluşturan damarlarda, damarların kapanmasıyla sonuçlanacak, bir reaksiyon oluşturur. Diğer iki yöntemden farklı olarak Radyo-cerrahi sonrasında AVM’nin kapanması hemen olmaz. AVM’nin Radyo-cerrahi sonrası kapanması, aylar ve hatta yılları içinde olur.
Uygun hastalarda tedavi hedefi, AVM'nin total kapatılması veya çıkarılmasıdır. Ancak, total tedavinin çok riskli bulunduğu hastalarda hedefe yönelik tedavi yapılmalıdır. Bu hasta grubunda temel hedefler, kanama riskini azaltmak ve/veya medikal tedaviyle kontrol altına alınamayan şikayetleri (sık epilepsi nöbetleri gibi) azaltmak olabilir. AVM yumağı içinde anevrizmaların (baloncuk) bulunması, eski kanama hikayesi, AVM'den gelen kanı boşaltan toplardamarlarda darlık olması, AVM'nin kanama riskini artıran faktörlerdir. Kanama riskini artıran faktörlerin bulunduğu hastaların tedavisi öncelik taşır. Bu hasta grubunda öncelikle kanama riskini düşürmeye yönelik hedef tedaviler öncelikle uygulamalıdır. Örneğin, yumağın anevrizma içeren bölümünü öncelikli olarak embolize etmek, kanama riskini düşürecektir.